Türkiye'deki Eğitim Hastanelerinde Kritik Olay Bildirim Sistemi: Anket Çalışması [Turk J Anaesthesiol Reanim]
Turk J Anaesthesiol Reanim. 2016; 44(2): 59-70 | DOI: 10.5152/TJAR.2016.75133  

Türkiye'deki Eğitim Hastanelerinde Kritik Olay Bildirim Sistemi: Anket Çalışması

Emine Aysu Şalvız1, Saadet İpek Edipoğlu2, Mukadder Orhan Sungur1, Demet Altun1, Mehmet İlke Büget1, Tülay Özkan Seyhan1
1İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul
2Süleymaniye Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, İstanbul

GİRİŞ ve AMAÇ: Kritik olay (KO) bildirim sistemi (KOBS) ve morbidite-mortalite toplantıları (MMT) hastalarda ortaya çıkabilecek riskleri belirleme avantajı sunar. Bunlar; kritik olayların analiz ve sonuçlarına göre klinisyen, hemşire, personel (insan hataları) davranışlarının ve hatta sistemin (insan ve/veya teknik hatalar) değiştirilmesiyle sağlık-bakım sisteminde hasta güvenliğini iyileştirilmede anahtar rol oynarlar.
YÖNTEM ve GEREÇLER: Türkiye’deki tüm Üniversite (ÜH) ile Eğitim ve Araştırma Hastanelerinden (EAH) (n=114) seçilen uzman ve/veya daha kıdemli pozisyondaki bir anestezist ile irtibat kuruldu. Bu çalışmada ÜH ile EAH’de çalışan anestezistlerin KOBS ve MMT açısından imkanları ile aynı zamanda KO’lar hakkındaki bilgileri, deneyimleri ve davranışları tarafımızca araştırıldı.
BULGULAR: Yüz on dört eğitim hastanesinden 81 anestezist anketimizi yanıtladı. Anestezistlerin %96,3’ü KO bildirimini bir gereklilik olarak görmesine rağmen, sadece %37 bilim dalının/hastanenin KOBS’sinin olduğu belirtildi. KOBS’si olan anestezistlerin yalnız %23,3’ü KO’yu ‘beklenmeyen/istenmeyen olay’ şeklinde doğru tanımladı. Hastanelerin %60,5’inde MMT olduğu bildirildi. Bunlarla birlikte, anestezistlerin %96’sı KOBS ve MMT’nin KO ile karşılaşma sıklığını düşürdüğüne inandığını açıkladı. KO gelişimi ÜH’de ve EAH’de sırasıyla 4 [1-5]/10 ve 3 [1-5]/10 olarak insan hatasına bağlandı (p=0,005). Her iki hastane modelinde de teknik hatalar 3 [1-5]/10 olarak değerlendirildi (p=0,498).
TARTIŞMA ve SONUÇ: Türkiye Anestezi bilim dallarındaki/hastanelerindeki KOBS ile ilgili olarak yapılan bu ilk çalışma; TC Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan bir güvenlik raporlama sistemi olmasına rağmen, KO bilgisinin, KOBS farkındalığının ve Anestezi bilim dalları/eğitim hastanelerindeki sistem kullanımının yetersizliğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Kritik olay, kritik olay bildirim sistemleri, morbidite-mortalite toplantıları, hasta güvenliği, anestezi


Critical Incident Reporting System in Teaching Hospitals in Turkey: A Survey Study

Emine Aysu Şalvız1, Saadet İpek Edipoğlu2, Mukadder Orhan Sungur1, Demet Altun1, Mehmet İlke Büget1, Tülay Özkan Seyhan1
1Istanbul University Faculty of Medicine, Department of Anaesthesiology, Istanbul
2Suleymaniye Training and Research Hospital, Department of Anaesthesiology, Istanbul

INTRODUCTION: Critical incident reporting systems (CIRS) and morbidity–mortality meetings (MMMs) offer the advantages of identifying potential risks in patients. They are key tools in improving patient safety in healthcare systems by modifying the attitudes of clinicians, nurses and staff (human error) and also the system (human and/or technical error) according to the analysis and the results of incidents.
METHODS: One anaesthetist assigned to an administrative and/or teaching position from all university hospitals (UHs) and training and research hospitals (TRHs) of Turkey (n=114) was contacted. In this survey study, we analysed the facilities of anaesthetists in Turkish UHs and TRHs with respect to CIRS and MMMs and also the anaesthetists’ knowledge, experience and attitudes regarding CIs.
RESULTS: Anaesthetists from 81 of 114 teaching hospitals replied to our survey. Although 96.3% of anaesthetists indicated CI reporting as a necessity, only 37% of departments/hospitals were reported to have CIRS. True definition of CI as “an unexpected /accidental event” was achieved by 23.3% of anaesthetists with CIRS. MMMs were reported in 60.5% of hospitals. Nevertheless, 96% of anaesthetists believe that CIRS and MMMs decrease the incidence of CI occurring. CI occurrence was attributed to human error as 4 [1–5]/10 and 3 [1–5]/10 in UHs and TRHs, respectively (p=0.005). In both hospital types, technical errors were evaluated as 3 [1–5]/10 (p=0.498).

DISCUSSION AND CONCLUSION: This first study regarding CIRS in the Turkish anaesthesia departments/hospitals highlights the lack of CI knowledge and CIRS awareness and use in anaesthesia departments/teaching hospitals in Turkey despite a safety reporting system set up by the Turkish Ministry of Health.

Keywords: Critical incident, critical incident reporting systems, morbidity–mortality meetings, patient safety, anaesthesia


Emine Aysu Şalvız, Saadet İpek Edipoğlu, Mukadder Orhan Sungur, Demet Altun, Mehmet İlke Büget, Tülay Özkan Seyhan. Critical Incident Reporting System in Teaching Hospitals in Turkey: A Survey Study. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2016; 44(2): 59-70

Sorumlu Yazar: Mukadder Orhan Sungur, Türkiye


ARAÇLAR
Tam Metin PDF
İngilizce Tam Metin
Yazdır
Alıntıyı İndir
RIS
EndNote
BibTex
Medlars
Procite
Reference Manager
E-Postala
Paylaş
Yazara e-posta gönder

Benzer makaleler
PubMed
Google Scholar